Anspruch auf über 26.000 Euro nach mehr als 8 Jahren vor Gericht durchgesetzt
Gewonnen! Diesen Sommer konnten wir die Durchsetzung einer Forderung in Höhe von über 26.000 Euro gegenüber einem Krankenhaus feiern. Für einen einzigen Behandlungsfall übrigens.
Der Fall zeigt: Wir sollten den Krankenhäusern auch vor Gericht Paroli bieten. Wir bei casusQuo haben für Klagefälle einen klar definierten internen Prozess. Wir kooperieren mit spezialisierten Kanzleien, die im Auftrag der Kassen im Einsatz sind, und mit kompetenten Beratungsärzten, die uns in medizinischen Detailfragen unterstützen. Wir fürchten die gefühlte Krankenhausgeneigtheit der Gerichte nicht. Und nicht zuletzt haben wir den langen Atem, der manchmal nötig ist in der deutschen Sozialgerichtsbarkeit. Damit entlasten wir die Krankenkassen und sorgen dafür, dass gerechte Abrechnungen auch durchgesetzt werden können.
Der Fall im Detail
Was ist passiert? – Ein 79 Jahre alter Patient wurde am 1. Weihnachtstag 2016 mit einem akuten Lungenödem in einem schleswig-holsteinischen Krankenhaus aufgenommen. Der Aufenthalt dauerte bis zum 18. Januar.
Die Schlussrechnung über 53.144,36 Euro ging am 04.02.2017 ein. Kodiert war unter anderem die DRG A09F (Beatmung > 499 Stunden, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne Polytrauma, Alter > 15 Jahre, ohne komplizierende Konstellation, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung > 1176 / 1104 / 1380 Aufwandspunkte, ohne komplexe Diagnose oder Prozedur).
Beatmung? Da läuten bei uns alle Alarmglocken. Denn die Fallpauschale steigt für Beatmung in Stufen, und wir stoßen in den Abrechnungen „erstaunlich“ oft auf Fälle, die knapp oberhalb solcher Stufen (sogenannte Splits) liegen.
Und weiter?
Der Fall geht bei casusQuo seinen üblichen Gang: Auftrag an den Medizinischen Dienst (MD) mit der Bitte um Prüfung, ob die Beatmungsstunden korrekt sind. Der MD prüft nach Aktenlage, also anhand der Dokumentation des Krankenhauses, und erstellt ein Gutachten: Kürzung der Beatmungsdauer von 507 Stunden auf 473 Stunden. NB: Der Split liegt übrigens bei 500 Stunden. Das Krankenhaus widerspricht, es gibt ein zweites Gutachten. Ergebnis: Kürzung auf 489 Stunden. Kostenrelevant ist die Änderung auf unter 500 Stunden. Das Gutachten zeigt: Das Krankenhaus hat Beatmungsstunden abgerechnet, als der Patient längst nicht mehr beatmet und auch nicht mehr intensiv versorgt wurde. Denn zwischenzeitlich war der alte Herr delirant, entwickelte unter anderem eine Lungenentzündung, die antibiotisch behandelt wurde. Weitere Untersuchungen ergaben: Er litt an einem Bronchialkarzinom. Der Patient lehnte weitere Therapien ab. Also hat man die Beatmung ausgeschlichen und den schwer kranken Patienten einer Palliativversorgung zugeführt. Am 18.01.2017 verstarb der Mann.
casusQuo fordert also im Namen der Kasse die Summe von 26.361,16 Euro von der bereits vertragsgemäß bezahlten Rechnung zurück. Inzwischen ist es übrigens September 2017.
Verrechnung und Klageerhebung
Und was passiert nun? – Auf Seiten des Krankenhauses: gar nichts. Keine Rechnungskorrektur, keine Aussicht auf Rückzahlung. casusQuo beginnt deshalb, die Forderung in Höhe von 26.361,16 Euro mit anderen, unstrittigen Rechnungen derselben Klinik zu verrechnen. Schritt für Schritt, mit Summen zwischen 1.000 und 8.000 Euro. Bis kurz vor Eintritt der Verjährung können wir so einen Betrag in Höhe von 14.675,43 Euro für unsere Kundenkasse sichern. Bleiben immer noch 11.685,73 Euro, die wir dem Krankenhaus nicht schenken wollen. Nach reiflichem Abwägen haben wir uns also entschieden, die Summe einzuklagen. Das übernimmt für uns die auf solche Fälle spezialisierte Anwaltskanzlei Thomas K. Rehm. Per Widerklage hat die Gegenseite außerdem die verrechneten 14.675,43 Euro eingeklagt. Das Krankenhaus ist sich seiner Sache offenbar sehr sicher.
Im Sommer 2025 ergeht dann die Entscheidung des Sozialgerichts Schleswig: Wir haben die Hauptforderung von 11.685,73 Euro mit Verzinsung seit Mai 2017 durchgesetzt sowie eine Widerklage in Höhe von 14.675,43 Euro abgewendet, außerdem Gerichts-, Gutachten- und beidseitige Anwaltskosten abgewälzt. Die Prozessführung ist also für die Krankenkasse weitgehend kostenfrei. Und die ganze Sache zeigt: Es lohnt sich, den Rücken gerade zu machen für korrekte und gerechte Abrechnungen.
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