Skandalöse Mehrfachabrechnungen von Quartalspauschalen nach § 118 (Psychiatrische Institutsambulanzen) werden von der betroffenen Klinikgruppe lapidar als IT-Problem abgetan.
Unser heutiger „Einzelfall“ ist leider absolut kein Einzelfall, sondern hat offenbar System: In mehreren Fällen ist den casusQuo-Kostenmanager*innen aufgefallen, dass 3 Kliniken einer bundesweit agierenden Klinikgruppe die exakt gleiche Abrechnung für einen Versicherten übermittelt haben. In allen 3 Abrechnungen sind jeweils die Diagnosen, Behandlungsdaten, Aufnahmenummern und Rechnungsbeträge identisch. Lediglich die Institutionskennzeichen der Leistungserbringer unterscheiden sich.
„Auffällig ist, dass die 3 Abrechnungen nicht zeitgleich eingegangen sind, sondern im Abstand von mehreren Monaten“, so Britta Baumann, Teamleiterin ambulante Abrechnungsprüfung bei casusQuo. „Somit können wir sicher sagen, dass der Fehler tatsächlich bei den Kliniken liegt. Eine fehlerhafte IK-Zuordnung und Verdopplung der Datensätze im Zuge der Datenübermittlung ist aufgrund des zeitlichen Abstands (April 2024, Juli 2024, Oktober 2024) ausgeschlossen.“
Wir haben die Kliniken auf den Fehler hingewiesen, der laut deren Rückmeldung dort auch bekannt ist. casusQuo gegenüber wurde allerdings nur recht lapidar darauf verwiesen, dass es sich wohl um ein IT-Problem handelt. Auf die Frage, ob die Kliniken die Fälle selbst korrigieren und die entstandenen Überzahlungen erstatten, erfuhren die casusQuo-Kostenmanager*innen, dies sei nicht möglich. casusQuo solle stattdessen in den betroffenen Fällen Rückforderungen stellen. Bis Redaktionsschluss dieses Newsletters übermitteln die Kliniken allerdings weiterhin Mehrfachabrechnungen, obwohl das Problem bekannt ist.
casusQuo hat rückwirkend alle Fälle ermittelt, bei denen eine Mehrfachabrechnung stattgefunden hat und die bereits bezahlt sind. Dabei konnten wir feststellen, dass der Fehler seit dem Zeitpunkt besteht, an dem die Quartalspauschalen für das 1. Quartal 2024 erstellt worden sind. Bisher liegen uns für 7 casusQuo-Kassen 30 Fälle vor, die doppelt oder dreifach übermittelt worden sind (zusammen 88 Abrechnungen). Betroffen sind insgesamt 3 unterschiedliche Kliniken derselben Klinikgruppe in 2 verschiedenen Bundesländern. Die Kolleginnen aus dem casusQuo-Ambu-Team sind bereits dabei, alle unrechtmäßig übermittelten Abrechnungen zu beanstanden und die Beträge zurückzufordern.
„Aus unserer Sicht liegt hier mindestens ein Fehlverhalten der genannten Kliniken vor“, so casusQuo-Geschäftsführer Udo Halwe, „wenn nicht sogar ein Fall von Abrechnungsbetrug. Schließlich haben 2 der 3 Kliniken Abrechnungen für Behandlungen übermittelt, die sie nicht erbracht haben.“
casusQuo prüft gemeinsam mit den betroffenen Kassen und einem spezialisierten Rechtsanwalt, welche weiteren Schritte eingeleitet werden sollen.
Die Bearbeitung der Abrechnungsprüfung aus den Bereichen DRG, Hybrid-DRG und ambulant – „alles aus einer Hand“ – erscheint angesichts solcher Fälle unerlässlich. Nur durch das enge Zusammenspiel der Prüfungen über mehrere Leistungsbereiche und für unterschiedliche Kassen können solche Fälle überhaupt aufgedeckt werden. Bereits jetzt hat ein Großteil der casusQuo-Kassen dies erkannt und uns mit der Prüfung aller drei Abrechnungsbereiche beauftragt.
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