Einzelfall mit fast 25 TEUR Retaxierung
In unserem heutigen, ganz aktuellen Einzelfall wurde ein 66-jähriger Versicherter in einem Universitätsklinikum in Nordrhein-Westfalen behandelt. Seine Aufnahme erfolgte wegen eines Erysipels am Unterschenkel, also einer bakteriellen Infektion der obersten Hautschicht. Der Patient blieb mehr als 4 Wochen in stationärer Behandlung, nämlich vom 15.01. bis zum 16.02.2024.
Am 12.03.2024 fakturierte das Krankenhaus insgesamt 35.128,80 €, und zwar mit der DRG J22Z (Andere Hauttransplantation oder Debridement ohne komplexen Eingriff, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere oder schwere CC oder mit Weichteildeckung oder Mehrfachtumoren der Haut oder Erysipel). Außerdem wurde ein NUB-Entgelt für hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) mit dem OPS 8-721.0 (Hyperbare Oxygenation: Behandlungsdauer bis unter 145 Minuten ohne Intensivüberwachung) abgerechnet.
Als Hauptdiagnose gab das Krankenhaus die S80.86 (Sonstige oberflächliche Verletzungen des Unterschenkels: Subkutanes (geschlossenes) Décollement) und als Nebendiagnose die S80.1 (Prellung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile des Unterschenkels) an.
Die casusQuo-Kostenmanagerin wurde stutzig: Auch wenn die hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) noch ein verhältnismäßig neues Verfahren ist – es gelten dennoch klare Leitlinien, für welche Indikationen sie angezeigt ist. Das Erysipel gehört nicht dazu. Die Kostenmanagerin forderte also beim Medizinischen Dienst (MD) ein Gutachten an, und zwar mit folgenden Fragen:
– War die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer in vollem Umfang medizinisch begründet?
– Sind die kodierten Prozeduren anhand der Unterlagen belegt?
– Erfolgten die Indikationsstellung und die Behandlung gemäß aktueller Leitlinien?
Das MD-Gutachten vom 10.09.2024 kommt zu dem Schluss, dass die HBO für diesen Einzelfall nicht angezeigt ist. Deshalb müssen 18 Belegungstage sowie das NUB-Entgelt gestrichen werden. Im Gutachten ist außerdem vermerkt, dass der MD-Gutachter anlässlich der Begehung bereits Konsens mit dem Krankenhaus über diese Entscheidung erzielt hat.
Am 26.09.24 versendet die casusQuo-Kostenmanagerin deshalb eine Rückforderung i.H.v. 24.743,86 € an das Krankenhaus. Zum Redaktionsschluss stand der Zahlungseingang noch aus.
Die Retaxierung von fast 25.000 Euro verdankt die Krankenkasse also einer aufmerksamen casusQuo-Kostenmanagerin, die bestens auch über innovative Behandlungsmethoden sowie deren Möglichkeiten und Grenzen informiert ist.
