Erörterungsverfahren sinnvoll und effizient für außergerichtliche Einigung
Wir berichten heute über einen Einzelfall, der eindrücklich zeigt, wie sinnvoll und effizient ein Erörterungsverfahren zwischen Abrechnungsprüfung und Krankenhaus sein kann. Im direkten Austausch von Daten und Einschätzungen konnte eine unbürokratische Einigung gefunden werden. In diesem Fall bedeutet das für die Kasse eine erhebliche Retaxierung in Höhe von 57.291,86 €.
Der Fall im Detail: Ein 74-jähriger wurde wegen eines Speiseröhrenkarzinoms 2025 genau einen Monat lang in einem Universitätsklinikum in Nordrhein-Westfalen behandelt. Die Ärzte haben ihm die Speiseröhre entfernt und einen Magenhochzug im Sinne eines Schlauchmagens durchgeführt.
Am 12.03.2025 ging bei der Krankenkasse die Rechnung über 110.283,08 € ein. Abgerechnet wurden bei der Hauptdiagnose C15.1 (Bösartige Neubildung: Thorakaler Ösophagus) die DRG G36A (Intensivmedizinische Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane > 1470/1380/- Aufwandspunkte oder > 1176/1104/1104 und < 1471/1381/- Aufwandspunkte oder mit endoösophagealer Vakuumtherapie, mit aufwendigem Eingriff) sowie eine Reihe von OPS, und zwar:
- 8-98f.20 Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur): 553 bis 828 Aufwandspunkte
- 5-426.21 (Totale) Ösophagektomie mit Wiederherstellung der Kontinuität: Thorakoabdominal, mit Lymphadenektomie (En-bloc-Ösophagektomie): Mit Magenhochzug (Schlauchmagen) und intrathorakaler Anastomose
- 3 x an unterschiedlichen Tagen 5-916.a6 Temporäre Weichteildeckung: Anlage oder Wechsel eines Systems zur Vakuumtherapie: Am Ösophagus und/oder Magen, endoluminal (endoösophagogastral)
- ZE2025-123 Caspofungin abgerechnet mit 960mg – diese ist bei der bei Nebendiagnose B48.88 (Sonstige näher bezeichnete Mykosen) indiziert
Zwei casusQuo-Kostenmanager entschieden am 24.06.2025 nach einer gründlichen 4-Augen-Prüfung, den Medizinischen Dienst (MD) zu beauftragen, und zwar mit folgenden Fragen:
- Weist die Dokumentation die Aufwandspunkte des OPS 8-98f.20 nach?
- Handelte sich um eine Intensivüberwachung ohne akute Behandlung lebenswichtiger Organsysteme (vgl. Exclusivum OPS 8-98f)?
- Ist die tägliche Visite ausreichend dokumentiert?
- Wurde die Leistung des OPS 8-98f.20 für den gesamten Zeitraum auf der Intensivstation erbracht?
- Wäre eine frühere Verlegung auf die Normalstation möglich gewesen?
Am 08.09.2025 traf das MD-Gutachten ein und ergab: Es wurden entgegen der Rechnung nur 500 Intensivaufwandspunkte erreicht. Demnach muss eine Änderung des OPS 8-98f.20 zu OPS 8-98f.11 und somit eine DRG-Änderung in die G33Z (Mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren oder hochaufwendiges Implantat bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane) erfolgen.
Zum Hintergrund: Das Krankenhaus hatte hier ein chronisches Leiden einberechnet, das die Zahl der täglichen Aufwandspunkte um 9 oder mehr Punkte erhöht. Der Versicherte hatte jedoch kein chronisches Leiden.
casusQuo fordert eine Erstattung i. H. v. 57.291,86 €. Das Krankenhaus bestreitet die Forderung am 16.10.2025 und begründet: „Wir erachten den abgerechneten OPS bei konfliktivem Aufenthalt auf der Intensivstation als begründet.“
Am 20.10.25 leitet die casusQuo-Kostenmanagerin ein Erörterungsverfahren ein und fordert zur besseren Einschätzung ein zweites MD-Gutachten an. Die Widerspruchsbegründung der Klinik lag dem Gutachtenauftrag bei. Die casusQuo-Kostenmanagerin und das Krankenhauscontrolling tauschen eine Reihe von Mails aus. In der Folge lässt das Krankenhaus seine Forderung fallen und korrigiert die Rechnung gemäß dem MD-Gutachten.
Am 04.02.2026 kann casusQuo den Zahlungseingang in Höhe von 57.291,86 € verbuchen.
Fazit: Das Erörterungsverfahren als „kurzer Dienstweg“ führt hier zu einer Einigung, da sowohl im Medizincontrolling des Klinikums als auch bei casusQuo jeweils Profis sitzen, die einander auf Augenhöhe begegnen und wichtige Informationen austauschen können.
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