Am 3. August 2023 wurde ein 64 Jahre alter Versicherter ambulant in der Hochschulambulanz (HSA) eines baden-württembergischen Universitätsklinikums behandelt. Der Mann war erst wenige Tage zuvor aus dem Klinikum entlassen worden, wo man ihn wegen eines Lungenkarzinoms behandelt hatte.
Am 6. Dezember 2023 versandte das Klinikum eine Rechnung über 6.807,87 €. Als Aufnahmediagnose wurde C34.3 (Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge – Unterlappen (-Bronchus)) angegeben. Außerdem wurde Z01.7 (Sonstige spezielle Untersuchungen und Abklärungen bei Personen ohne Beschwerden oder angegebene Diagnose – Laboruntersuchung) kodiert.
Die Abrechnung erfolgte nach § 117 Absatz 1 SGB V. Auf der Rechnung standen Pauschalen für eine große Panelsequenzierung, mehrere Einzelgen-Mutationsnachweise sowie eine In Situ-Hybridisierung.
Für die casusQuo-Kostenmanagerin ergaben sich hier gleich zwei Beanstandungsgründe:
- Bis zu 14 Tage nach einem stationären Fall mit kausalem Zusammenhang darf die Hochschulambulanz für diesen Patienten keine weitere Rechnung stellen. Die Behandlung gilt mit der stationären DRG grundsätzlich als abgegolten. Neben § 8 Abs. 2 Nr. 3 Krankenhausentgeltgesetz und § 1 Abs. 3 Bundespflegesatzverordnung gilt hier auch eine Vergütungsvereinbarung des Klinikums mit den Krankenkassenverbänden.
- Die ambulant abgerechnete Genuntersuchung bzw. Mutationssuche geschah auf Basis des Genmaterials, das während der vorherigen stationären Behandlung im Rahmen einer Tracheobronchoskopie entnommen worden war. Die Untersuchung des entnommenen Materials gilt mit der DRG als abgegolten, auch über die 14-tägige Frist hinaus.
Die Kostenmanagerin kannte all diese Regelungen und beanstandete die Rechnung direkt beim Klinikum. Dort stornierte man die falsche Abrechnung umgehend.