Fast 95.000 Euro Einsparung in einem Einzelfall
Unsere Kinder sind uns lieb und teuer. Aber sooo teuer müssen sie gar nicht sein, wie der folgende Fall eindrücklich belegt. Denn zwischen medizinischer Notwendigkeit und abgerechneten Behandlungskosten können erhebliche Unterschiede bestehen.
Wir befinden uns in der kinderpsychiatrischen Abteilung eines großen Akutkrankenhauses in Niedersachsen. Der 11-jährige, erheblich untergewichtige Patient leidet bei seiner Aufnahme im Juni 2025 unter starker Trennungsangst (F93.0 Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters). Die Ärzt*innen diagnostizieren zudem eine dringend behandlungsbedürftige Magersucht. Der Junge kann erst nach knapp 4 Monaten die Klinik wieder verlassen (Entlassungsdiagnose: F50.1 Atypische Anorexia nervosa).
Die Rechnung des Krankenhauses beläuft sich auf 172.490,67 Euro. Abgerechnet wird die PEPP P002Z (Erhöhter Betreuungsaufwand bei Kindern und Jugendlichen, Einzelbetreuung mit hohem Aufwand). Diese PEPP kommt dadurch zustande, dass bestimmte Ergänzende Tagesentgelte anrechenbar sind, im vorliegenden Fall das „Ergänzende Tagesentgelt ET05.* (Einzelbetreuung bei psychischen und/oder psychosomatischen Störungen und/oder Verhaltensstörungen bei Kindern oder Jugendlichen). Dabei handelt es sich um ein krankenhausindividuell vereinbartes Entgelt, das das Krankenhaus zusätzlich zur PEPP abrechnen darf. Ob dieses Tagesentgelt bzw. der entsprechende OPS kodiert wird, beeinflusst die PEPP und damit auch den krankenhausindividuellen Tagessatz.
Einzelbetreuung mit hohen Standards
Der OPS-Katalog erläutert die Einzelbetreuung wie folgt: „Einzelbetreuung bedeutet, dass ein Patient über einen Zeitraum von mindestens 1 Stunde ohne Unterbrechung fortlaufend von einer oder mehreren Personen betreut oder bei Bedarf begleitet wird, [ggf. zusätzlich zu angewandten Verfahren]. Mehrere Zeiträume von mindestens 1 Stunde können über den Tag addiert werden. Bei Einzelbetreuung durch mehr als eine Person […] sind die zusammenhängenden Zeiten aller betreuenden Personen zu einer Gesamtsumme zu addieren. Mindestmerkmale: Mindestens tägliche ärztliche Anordnung und Überprüfung der Betreuungsmaßnahmen.“
Das Krankenhaus rechnet im vorliegenden Fall die ET05.01, ET05.02 und ET05.03 ab.
ET05.01: Einzelbetreuung von mehr als 8 bis zu 12 Stunden pro Tag (zu kodieren mit dem OPS 9-693.13). Das ET05.01 kostet 456,63 Euro pro Tag und wurde hier 34x abgerechnet.
ET05.02: …. mehr als 12 bis zu 18 Stunden pro Tag (OPS 9-693.14) kostet 667,08 Euro pro Tag, hier 38x abgerechnet.
ET05.03: …. mehr als 18 Stunden pro Tag (OPS 9-693.15) kostet 1.149,20 Euro pro Tag, hier 21x abgerechnet.
Insgesamt werden also allein für die Einzelbetreuung über 65.000 Euro berechnet.
Wir kennen unsere Pappenheimer
casusQuo-Kostenmanagerin Katrin Gardel zu dem Fall: „Normalerweise sind wir in der Kinder- und Jugendpsychiatrie eher zurückhaltend mit Prüfungen. Die langen Verweildauern werden hier nämlich oft bestätigt. Hier waren aber die Ergänzenden Tagesentgelte für einen großen Teil der Rechnungssumme verantwortlich. Außerdem kennen wir ja unsere Pappenheimer. In diesem Krankenhaus gab es bereits ähnliche Fälle, in denen die Ergänzenden Tagesentgelte zu Unrecht kodiert worden waren. Deshalb hielten wir eine Prüfung für sinnvoll.“
casusQuo erteilt also im November 2025 einen Gutachtenauftrag an den Medizinischen Dienst (MD) mit folgenden Fragen:
- Sind die Mindestmerkmale des OPS 9-693* erfüllt und korrekt kodiert?
- Wäre eine frühere Entlassung medizinisch vertretbar gewesen, und falls ja: ab wann?
Das MD-Gutachten geht im August 2026 bei casusQuo ein und kommt zu folgenden Schlüssen: Die Notwendigkeit der Verweildauer wird bestätigt. Auch der hohe Betreuungsaufwand für den Patienten ist grundsätzlich nachvollziehbar. Die hohen Anforderungen für die Kodierung der Einzelbetreuung nach OPS 9-693.* sind jedoch nicht erfüllt. Konkret bestehen zwei wesentliche Mängel:
- Die erforderliche tägliche ärztliche Anordnung und Überprüfung erfolgte nur an 42 von 94 Tagen tagesaktuell. An den übrigen Tagen wurde die Anordnung nachträglich vorgenommen.
- Die geforderte Verhaltensbeobachtung in Abständen von maximal einer Stunde fand laut Dokumentation nicht statt. Stattdessen finden sich in der Dokumentation überwiegend Angaben zum milieutherapeutischen Setting bzw. zur Tagesstruktur. Teilweise wurden Einträge bereits vor der angegebenen Betreuungszeit dokumentiert. Auch nächtliche Sichtkontrollen im 2-Stunden-Abstand erfüllen die Anforderungen an eine Einzelbetreuung nicht.
Dem Jungen wurde geholfen – auch ohne kostenintensive Behandlung
Nach der Streichung des OPS 9-693.* landen wir nun in der PEPP PK10A (Ess- und Fütterstörungen mit hoher Therapieintensität oder mit Intensivbehandlung oder mit erhöhtem Betreuungsaufwand oder Alter < 12 Jahre). Dadurch sinkt auch der krankenhausindividuelle Tagessatz von 890,94 Euro auf 659,02 Euro.
So ergibt sich am Ende eine Retaxierung in Höhe von fast 95.000 Euro. Das Krankenhaus akzeptiert die Rückforderung und zahlt die Summe umgehend aus.
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