… und das ist nur die Spitze des Eisbergs
Wenn Krankenkassen in wenigen Wochen bei nur vier Behandlungsfällen über 400.000 € retaxieren, so ist das auch für casusQuo nicht alltäglich. Symptomatisch erscheint diese Häufung von Falschabrechnungen aber doch. Weil die Prüfquotenregelung trotz verschiedener Aufrufe, z.B. auch vom GKV-Spitzenverband, weiterhin unangetastet gültig ist, benötigt dieses Thema mehr Aufmerksamkeit. Wir geben diesen vier exemplarischen Fällen deshalb hier Raum.
Unser erster Fall betrifft einen Patienten mit einem kleinzelligen Lungencarcinom. Hier hat das Krankenhaus ein innovatives und damit sehr kostspieliges Medikament für über 123.000 Euro abgerechnet, welches der Patient laut Prüfbericht des Medizinischen Dienstes (MD) nie erhalten hat.
In einem anderen Fall musste eine Universitätsklinik in Nordrhein-Westfalen ihre Rechnung um 110.000 Euro nach unten korrigieren: Man hatte 900 Gramm eines Medikaments zur Stammzelltherapie abgerechnet. Indiziert waren für den jungen Hirntumor-Patienten auf Basis seiner Körperoberfläche aber nur 60 Gramm, mehr wurden ihm (zu seinem Glück!) auch nicht injiziert.
Ein anderes Krankenhaus hat für eine Patientin die Nebendiagnose N17.91 (Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet: Stadium 1) neben der Hauptdiagnose K76.7 (Hepatorenales Syndrom) kodiert und zusätzlich die Gabe von Plasmaproteinen mit der Prozedur 8-810.wu abgerechnet. Die Gabe war aber laut Krankenakte nicht nachweisbar, und die beiden Diagnosen dürfen zudem nicht parallel kodiert werden. Der MD-Gutachter hat die Prozedur samt Zusatzentgelt sowie die Nebendiagnose gestrichen. Retaxierung insgesamt: 54.651,10 Euro.
Schließlich ist der Fall eines Leukämiepatienten auffällig geworden, dem das Krankenhaus trotz Ablehnung seitens der Krankenkasse eine genehmigungspflichtige CAR-T-Zellen-Therapie für über 165.000 Euro verabreicht hat. Hierfür hat die betroffene Universitätsklinik Monate nach der Entlassung eine Papierrechnung versandt. Eine erste Rechnung über 11.249,34 Euro war aber bereits kurz nach der Entlassung per Datenaustausch gestellt und auch bezahlt worden. Auf Nachfrage stellte sich heraus, dass schon zum Zeitpunkt der Aufnahme die Ablehnung der kostspieligen Therapie bekannt war. Statt mit der Kasse dazu in den Austausch zu gehen, begann die Klinik drei Wochen nach Ablehnung mit der Therapie.
Dazu folgende Anmerkung: Die Sinnhaftigkeit einer Therapie festzustellen, ist nicht Aufgabe von casusQuo. Natürlich erscheint es hart, wenn die Kasse eine für den betroffenen Patienten mit vielen Hoffnungen beladene Therapie ablehnt. Dies geschieht aber grundsätzlich sehr verantwortungsvoll und immer im Einklang mit den aktuellen Therapie-Leitlinien. Keine uns bekannte Krankenkasse verwehrt ihren Versicherten eine Erfolg versprechende und zugelassene Therapieoption. Nach unserer Erfahrung ist es in solchen Fällen sinnvoll, dass die behandelnden Ärzt*innen direkt mit der Kasse sprechen. Zuerst Fakten zu schaffen und dann im Anschluss zu verhandeln: das war noch nie die feine englische Art.
In diesem Zusammenhang weisen wir erneut darauf hin, dass wir aufgrund der geltenden Prüfquoten mit einem riesigen Dunkelfeld rechnen müssen. Der GKV-Spitzenverband ging schon 2023 von einem Schaden in dreistelliger Millionenhöhe aus!
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